Desde mi llegada a Colombia, me he dedicado a estudiar el modelo que rige el sistema de seguridad en salud de este país: nuestra nueva segunda patria. Y desde hace casi un año, lo vivo desde adentro, como médico de una institución gerenciada por un ente público.
He escuchado muchas críticas sobre el sistema de salud, especialmente de nacionales colombianos. Sin embargo, siendo objetivos, pienso que es un modelo a seguir. Si bien tiene sus imperfecciones, es un ejemplo a estudiar e implantar, con sus correcciones y adaptaciones, en un futuro en nuestra patria Venezuela.
MI EXPERIENCIA
Durante mi carrera profesional he tenido la oportunidad de trabajar en sistemas como el norteamericano, por supuesto, el venezolano y, ahora, el colombiano.
Para comenzar, no he visto un sistema más socialmente solidario que el colombiano. Las cifras lo avalan: más del 95% de la población está cubierta por el sistema, y el porcentaje faltante casi en su totalidad, se refiere a poblaciones asentadas en sitios donde es muy limitada o no llega ningún tipo de asistencia sanitaria.
Pero también se deben mencionar las coberturas, la medicina preventiva, los controles, etcétera.
En este, y en el próximo artículo, desmenuzaremos cómo funciona este sistema y saque usted, sus propias conclusiones y las conversamos por las redes sociales.
DOS ÁREAS BIEN DEFINIDAS
En Colombia, el financiamiento del sector salud está estructurado básicamente en dos áreas bien definidas:
➠ El Régimen Contributivo: lo conforman aquellos usuarios con capacidad de pago de acuerdo a sus ingresos y que cotizan el 12% de sus ingresos mensuales al sistema y
➠ El Régimen Subsidiado: conformado por aquellos afiliados con poca o limitada capacidad de pago, a quienes el estado subsidia mediante erogaciones mensuales al sistema calculadas por la edad del individuo y su género, mediante un valor calculado anualmente y que se denomina unidad de pago por capitación (UPC) la cual tiene unas primas adicionales por situación geográfica y áreas de mayor siniestralidad.
Hay un tercer subsector de regímenes especiales conformadas por poblaciones especiales como las fuerzas armadas del país.
En el siguiente cuadro pueden visualizar la tendencia desde 1995 al 2018 de la afiliación y cobertura en salud de la población colombiana:
Fuente: Página Web del Ministerio de Salud de Colombia
En gráfica podemos observar lo que mencionaba anteriormente: el 95% de la población colombiana está afiliada al sistema de salud en cualquiera de sus subsectores: contributivo, subsidiado o regímenes especiales.
Este primer elemento debemos recalcarlo. Pocos o hasta me atrevo a decir que ningún país de nuestra región logra alcanzar esa cifra. ¿Quizá Chile? tendría que investigarlo.
OTROS MODELOS
Tan solo podemos recordar la administración Obama en EE UU se creó el obamacare para poder incluir un grueso sector de la sociedad norteamericana que no tenía la posibilidad de sufragar coberturas en salud, calculada para ese momento en 40 millones de norteamericanos.
Este plan logró incluir, algún tiempo después luego de su implantación, cerca de 20 millones de ciudadanos. Teniendo como referencia una población para ese momento de 300 millones de habitantes, saque Ud. su primera conclusión:
Ni la economía más fuerte del planeta tenía en ese momento ni de cerca el 95% de su población asegurada.
No es de gratis el dato que leí en cierta publicación que colocaba el sector salud colombiano en el puesto 22 a nivel mundial.
A mencionar con la simple observación del cuadro anterior como el sector contributivo viene creciendo paulatinamente, descargando al estado el peso inmenso de la cobertura de la población con pocos ingresos. Signo inequívoco del progreso no solo de la economía en general sino del propio sector en particular. Ya para el 2018 la participación de ambos regímenes (contributivo y subsidiado) era prácticamente paritaria.
- En general, ¿cómo se organiza el sector salud en Colombia?
Teniendo como base estos dos sectores, contributivo y subsidiado, el sistema se completa a través de las llamadas EPS e IPS:
- EPS: Son las empresas que gestionan el riesgo en salud. Las hay que trabajan con el sector subsidiado, que trabajan con el sector contributivo, o que trabajan en ambos. Algunas ofrecen planes complementarios, medicina prepagada y otras modalidades que completan la oferta de opciones
- IPS: Instituciones prestadoras del servicio en salud. Incluyen desde clínicas, laboratorios, ambulatorios, hasta consultorios.
También están las ESE: Empresa Social del Estado:
Institución pública descentralizada, prestadora de servicios de salud de mediana, alta y baja complejidad. En general el estado colombiano transformo su estructura hospitalaria pública en este tipo de empresas y que compiten con el sector netamente privado en la prestación del servicio a las EPS.
- ¿Cómo funciona el régimen subsidiado?
El régimen subsidiado se encarga de la cobertura de aquellos sectores de bajos ingresos, que no tienen la capacidad de pagar los montos para las coberturas necesarias.
El gobierno colombiano “subsidia” esta población pagando por ellos a las empresas administradoras del riego en salud (EPS) una cantidad que se estima anualmente y se paga en dozavos.
Es la llamada UPC (unidad de pago por capitación) que no es más que el valor anual que el gobierno estima por cada afiliado al SGSSS (Sistema General de Seguridad Social en Salud) para cubrir las prestaciones del PBS (plan básico de salud) o POS (plan obligatorio de salud).
El valor de la UPC es estimado anualmente por el gobierno a través de la CRES (comisión reguladora en salud) y a ella se le agrega la UPC-S diferencial que es una prima adicional por zonas geográficas de mayor siniestralidad.
Además, es calculada también dependiendo de la edad y género, ya que por supuesto la siniestralidad es diferente en cada caso. Con estos pagos las EPS sufragan la cobertura de la siniestralidad a través del PBS o antiguo POS: plan de beneficios en salud.
El Plan de Beneficios en Salud, (por sus siglas llamado también como: PBS), es el conjunto de servicios de atención en salud a que tiene derecho un usuario en el Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia (SGSSS). Y sus costos están cubiertos por la denominada UPC.
DEBILIDAD
Aquí hay alguna debilidad en el sistema, porque muchas críticas de los usuarios, se basan en que este PBS no incluye una cantidad importante de procedimientos o medicinas. Este punto lo ampliaremos más adelante.
El valor de la UPC es transferido mensualmente por la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres) a las EPS dependiendo del número de afiliados que tenga.
La resolución 2503 de 2020 fijo el valor de la UPC para el 2021 en el régimen subsidiado de $872.496, que corresponde a un valor diario de $2.423,60.
Es importante especificar que en el régimen contributivo se asegura el núcleo familiar mientras que en el régimen subsidiado el asegurado es individual.
Por otro lado, en el régimen subsidiado no se aplican las cuotas llamadas moderadoras. Aunque los copagos si aplican especialmente en los subsectores provenientes del Sisbén 2 y 3, y van dirigidos a ciertos procedimientos muy específicos.
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Ahora bien, ¿Qué es el Sisbén?.
Sisbén es el Sistema de Identificación de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales, que permite clasificar a la población de acuerdo con sus condiciones de vida e ingresos.
Esta clasificación se utiliza para focalizar la inversión social y garantizar que esta sea asignada a quienes más lo necesitan.
Se estructura a través de una encuesta de clasificación socio económico, diseñada por el Departamento Nacional de Planeación (DNP) que sirve según la Secretaría de Salud para identificar los hogares, las familias o los individuos más pobres y vulnerables como potenciales beneficiarios de programas sociales. Los niveles 1,2 y 3 son los de menores recursos.
En el próximo artículo trataremos el régimen contributivo.
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Dr. Gonzalo Ruiz Salas: @DrGonzaloRuiz
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