El modelo de salud colombiano: ¿Ejemplo a seguir? PARTE II

➠ El autor médico cirujano egresado de la Universidad del Zulia (1975-1983), con Doctorado en Ciencias médicas y especialidad en Cirugía general/Coloproctología. Es, además, miembro del Consejo Editor Médico de El Venezolano Colombia

En la primera parte de este tema explicábamos cómo el sistema de salud está basado financieramente en dos grandes sectores: el subsidiado y el contributivo.

Explicamos cómo funciona el sector subsidiado: definido como el conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y de su núcleo familiar al SGSSS (Sistema de Seguridad Social en Salud), cuando tal vinculación se hace a través del pago total o parcial de una UPC subsidiada con recursos fiscales o de solidaridad.

El sector contributivo se refiere aquella parte de la población con recursos suficientes para pagar su cuota parte al sistema general de seguridad social en salud.

Así el gobierno establece que el 12.5% del ingreso base de cotización debe ser destinado al pago en salud del trabajador o su núcleo familiar.

¿Cómo se calcula este ingreso base de cotización o IBC? Corresponde al 40% de lo devengado por el trabajador.

EL CÁLCULO

Si el trabajador devenga por ejemplo 3 millones de pesos, el IBC de esa persona será el 40% de esos dos millones de pesos, 1.200.000 pesos. Ese sería su IBC. Y sobre ese 1.200.000 pesos, se calcula el 12.5% que sería lo que debe pagar al subsistema de seguridad social en salud: 150.000 pesos.

Es importante recordar que, en este caso, el aseguramiento en salud es del núcleo familiar y no del trabajador individualmente.

EL QUE MÁS INGRESO TIENE PAGA MÁS

De aquí parte una reflexión: es un sistema solidario porque evidentemente el que más ingresos tiene paga más al subsector salud. Y por supuesto en forma contraria: el que menos gana paga menos. Pero todos están asegurados en el subsector salud.

Hay algunas otras consideraciones referidas a este sector, pero obviamente el objetivo del artículo no es hacernos expertos en el tema. Así por ejemplo hay montos máximos referidos a personas con altos ingresos. Es decir, aunque es progresivo el cálculo, llega un momento donde hay un techo general. Así cuando una persona alcanza ese monto máximo, aunque gane más no se sigue incrementando su obligación de pago.

También este sector tiene opciones diversas complementarias como medicina prepagada, planes complementarios etc. Estos son opciones con diferente pago que permiten al usuario tener acceso con mayor facilidad a ciertos servicios, o derecho a consideraciones especiales como habitación privada, especialidades contratadas sin necesidad de pasar por el nivel primario de atención, etc.

Esta parte particularmente es objeto de críticas.

La realidad es que hay sectores con mayores ingresos y que el sistema de aseguramiento puede abrir opciones para ellos y son ingresos adicionales que de una u otra forma alimentan financieramente al sector.

Podemos resumir que el Estado ayuda a los más necesitados pagando por ellos (sector subsidiado), los sectores de medios ingresos pagan su contribución de acuerdo a lo devengado, y los sectores de mayores ingresos no solo pagan más por el plan básico, sino que también tiene la posibilidad de contratar planes que otorgan facilidades en el servicio.

LAS IPS

El otro sector fundamental en salud está representado por las instituciones prestadoras de salud o las llamadas IPS, a quienes se contrata la prestación del servicio directo a los pacientes. Aunque al evocar la sigla IPS la gente suele relacionarla con las clínicas y hospitales, la realidad es que solo para el 2018, de acuerdo a las publicaciones oficiales solo 604 eran de ese perfil, 4.616 eran consultorios pequeños, laboratorios y otro tipo de establecimientos.

Representan un sector fundamental de la economía colombiana en términos de empleos, y del producto interno bruto.

En cuanto a sus resultados financieros el sector salud, y en particular el de las EPS, tuvieron un ciclo bastante difícil al inicio de la década anterior, especialmente debido al proceso de pago complejo por parte del estado que muchas veces demoraba varios meses, igualmente por lo difícil del cobro de servicios no PBS (no incluidos en el plan básico).

Esta situación comenzó a corregirse una vez que el gobierno puso en operación la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), así el valor de la UPC es transferido mensualmente por la ADRES a las EPS dependiendo del número de afiliados que tenga.

Adicionalmente el gobierno puso en marcha otras medidas para recapitalizar el sector e incluir más procedimientos en el PBS (plan básico de salud).

Eso condujo al inicio de una recuperación del sector, aunque no tengo cifras actualizadas referidas al periodo durante la pandemia, pero es de suponer que el sector es obviamente el que menos debe haber sufrido financieramente en este periodo.

A pesar de que son estrictamente vigiladas por el gobierno, no solo en cuanto a la permisología de funcionamiento, sino también en su operación: estándares de calidad (por ejemplo indicadores de atención como el tiempo promedio espera en asignación de citas a medicina interna, pediatría y odontología), vigilancia de cumplimiento de objetivos colectivos en salud ( programas de vacunación o pesquisa de cáncer) una de las mayores críticas es que el subsector de las IPS son generalmente las grandes ganadoras financieramente.

Cual estimo que debería ser los enfoques para fortalecer y construir un sector que satisfaga todas las necesidades:

◉ Ampliar el número de procedimientos, fármacos o insumos cubiertos por el plan básico en salud

◉ Establecer procesos de pago a las EPS-IPS más rápidos (esto ya lo viene haciendo el gobierno. Incluso durante la pandemia emitió decretos extraordinarios de pago para poner “saludable” financieramente al sector

◉ Mejorar los sueldos del sector. Una de las grandes críticas son los niveles de sueldos, honorarios y la poca estabilidad de los profesionales, no solo médicos sino en general del sector.

◉ Vigilancia mas estricta en cuanto al funcionamiento de EPS e IPS en lo referido a la atención del usuario. Establecer multas relevantes por no cumplimiento.

◉ Vigilancia estricta de las instituciones prestadoras y de las financiadoras para evitar desfalcos o quiebras de IPS o de EPS, dejando muchas veces a los profesionales sin pago y a los usuarios sin cobertura inmediata.

◉ ¿Podemos en conclusión decir que el sistema tiene fallas que corregir? sin duda. Pero particularmente opino que, con un gobierno fuerte, abocado a la consecución de estas metas, esto puede lograrse y el sector puede fortalecerse no solo en lo referido a su objetivo básico que es proporcionar salud al colectivo, sino también en lo referido al fortalecimiento financiero dando como resultado incluso mayor participación en el PIB nacional.

¿Es un ejemplo que debiéramos seguir para construir en un futuro en nuestra patria ya vuelta al sendero democrático? Yo creo que sí.

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@DrGonzaloRuiz

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